自賠責保険の被害者請求（１６条請求）時に必要となる各種書式集です。
ダウンロードしてご自由にお使いください。なお、当事務所では被害者請求や後遺障害申請を代理して請求することも可能です。
▼支払請求書類確認チェックリスト 書式ダウンロード(PDF)
保険会社に提出する書類の一覧表です。
▼自賠責支払請求書 書式ダウンロード(PDF)
自賠責保険の証明書番号さえわかれば、保険契約者や、車の保有者がわからなくても請求は可能です。証明書番号は、交通事故証明書を取り寄せればわかります。
この書式は、異議申立てでも使います。
交通事故状況報告書の書き方の例です。
▼休業損害証明書 書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。１枚で３ヶ月分の休業が記載できます。
▼賞与減額証明書 書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。賞与支給の根拠となる、就業規則等の添付も求められる事があります。
▼後遺障害診断書（自賠責保険用） 書式ダウンロード(PDF)
自賠責保険用の後遺障害診断書書式です。一般的には保険会社からひな形をもらえますが、１６条請求をする場合などにご自身で用意するときがあります。病院に提出するだけで作成してもらえます。なお、作成時の注意点がいくつかありますので気になる方はお問い合わせください。
▼障害等給付請求用 診断書（労災） 書式ダウンロード(PDF)
労働災害（通勤災害）があったときに作成する後遺障害用の診断書です。通勤災害の場合は、自賠責保険と労災に、ダブルで請求をすることがあります。その際に使うものです。
▼委任状 書式ダウンロード(PDF)
被害者以外の方が代理人として自賠責請求をするときに使います。
委任者の印鑑証明書を添付する必要があります。
▼施術証明書・施術費明細書（PDF）
整骨院用の専用書式です。
▼診断書（PDF）
両面コピーして使います。
→金融庁と国土交通省が告示した、自賠責の様々な基準です。「自賠責基準」というのは、ここに書かれている基準を言います。ご参照ください。
自賠責の異議申立書の書式について
→異議申立書には決まった書式がありませんが、以下のような書き方で十分でしょう。ご参照ください。
| ○保険株式会社 御中
自賠責保険調査事務所 御中 異議申立書 令和○年○月○日 住所： 電話： 申立人氏名： 印 事故日： 証明書番号： 認定結果： 異議申立の趣旨 申立人の後遺障害につき、自賠法施行令別表第二第●級●号に該当するとの認 定を求める。 異議申し立ての理由 １ 原認定の内容 原認定は・・・・との理由で、●との判断を行ったが、不服である。 ２ 原認定の誤り 原認定は、以下の点で判断を誤っている。 ３ まとめ 添付書類 １ 後遺障害診断書 ２ レントゲン・ＣＴ・ＭＲＩ画像 ３ 意見書（●●作成） 以上 |
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