自賠責保険の請求時に必要となる各種書式集です。ご自由にお使いください。

支払請求書類確認チェックリスト  書式ダウンロード(PDF)
保険会社に提出する書類の一覧表です。

自賠責支払請求書  書式ダウンロード(PDF)
自賠責保険の証明書番号さえわかれば、保険契約者や、車の保有者がわからなくても請求は可能です。
証明書番号は、交通事故証明書を取り寄せればわかります。
この書式は、異議申立てでも使います。

事故発生状況報告書  書式ダウンロード(PDF)
事故状況報告書(記入例)  ダウンロード(PDF)
事故の状況について報告し、保険金の請求に使う書類です。
記入例のとおり、できるだけ詳しく書いてみてください。

休業損害証明書  書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。

賞与減額証明書  書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。賞与支給の根拠となる、就業規則等の添付も求められる事があります。

後遺障害診断書  書式ダウンロード(PDF)

通院交通費明細書  書式ダウンロード(PDF)

委任状  書式ダウンロード(PDF)
被害者以外の方が代理人として自賠責請求をするときに使います。
委任者の印鑑証明書を添付する必要があります。