埼玉県トップクラスのグリーンリーフ法律事務所

自賠責保険の被害者請求(16条請求)時に必要となる各種書式集です。

ダウンロードしてご自由にお使いください。なお、当事務所では被害者請求や後遺障害申請を代理して請求することも可能です。

支払請求書類確認チェックリスト  書式ダウンロード(PDF)
保険会社に提出する書類の一覧表です。

自賠責支払請求書  書式ダウンロード(PDF)
自賠責保険の証明書番号さえわかれば、保険契約者や、車の保有者がわからなくても請求は可能です。証明書番号は、交通事故証明書を取り寄せればわかります。
この書式は、異議申立てでも使います。

事故発生状況報告書  書式ダウンロード(PDF)
 

交通事故状況報告書(例)書式ダウンロード(PDF)
 
交通事故状況報告書の書き方の例です。

休業損害証明書  書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。1枚で3ヶ月分の休業が記載できます。

賞与減額証明書  書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。賞与支給の根拠となる、就業規則等の添付も求められる事があります。

後遺障害診断書  書式ダウンロード(PDF)

歯科用 後遺障害診断書(PDF)

通院交通費明細書  書式ダウンロード(PDF)

委任状  書式ダウンロード(PDF)
被害者以外の方が代理人として自賠責請求をするときに使います。
委任者の印鑑証明書を添付する必要があります。

施術証明書・施術費明細書(PDF)
整骨院用の専用書式です。

診断書(PDF)
両面コピーして使います。

診療報酬明細書(PDF)

自賠責支払基準

→金融庁と国土交通省が告示した、自賠責の様々な基準です。「自賠責基準」というのは、ここに書かれている基準を言います。ご参照ください。

 


 

 


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