自賠責保険の請求時に必要となる各種書式集です。ご自由にお使いください。

支払請求書類確認チェックリスト  書式ダウンロード(PDF)
保険会社に提出する書類の一覧表です。

自賠責支払請求書  書式ダウンロード(PDF)
自賠責保険の証明書番号さえわかれば、保険契約者や、車の保有者がわからなくても請求は可能です。
証明書番号は、交通事故証明書を取り寄せればわかります。
この書式は、異議申立てでも使います。

事故発生状況報告書  書式ダウンロード(PDF)
事故状況報告書(記入例)  ダウンロード(PDF)
事故の状況について報告し、保険金の請求に使う書類です。
記入例のとおり、できるだけ詳しく書いてみてください。

休業損害証明書  書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。

賞与減額証明書  書式ダウンロード(PDF)
勤務先に記入してもらってください。賞与支給の根拠となる、就業規則等の添付も求められる事があります。

後遺障害診断書  書式ダウンロード(PDF)

通院交通費明細書  書式ダウンロード(PDF)

委任状  書式ダウンロード(PDF)
被害者以外の方が代理人として自賠責請求をするときに使います。
委任者の印鑑証明書を添付する必要があります。

 

施術証明書(PDF)
整骨院用の専用書式です。
診断書(PDF)
両面コピーして使います。
診療報酬明細書(PDF)